114年退休人員健檢報名表-16000元方案

國立清華大學退休同仁平安！感謝您參加此次的健康檢查，送出報名表單後醫院會電話或是電子郵件聯繫您，請於醫院聯絡之時段準時至醫院進行健康檢查。

※ 本年度參加新竹馬偕醫院、台大生醫(竹北院區、竹東院區)及中國醫藥大學新竹附設醫院。

羅萱小姐(分機33115) E-mail: hsuan@mx.nthu.edu.tw

*姓名:

*身分證字號:

*出生年月日:

*手機:

其他聯絡電話:

*E-mail:

*健檢醫院:

*健檢套餐方案:

自選健檢方案:

健保免費關懷方案(補助資格請見說明):

大腸癌(糞便篩檢) 乳癌(乳房攝影) 子宮頸癌(子宮頸抹片) 口腔癌

健保免費關懷方案補助資格說明【需攜帶健保卡辦理】

如不符合健保補助標準者，可自費檢查，但仍請事先預約。
新竹台大分院健康檢查方案未接受自費口腔癌篩檢。
台大生醫(竹東院區)無提供乳癌篩檢。
中國醫藥大學新竹附設醫院健檢中心僅配合子宮頸抹片，然需配合健檢規劃裡有包含婦科超音波、HPV自費抹片等，方可同步執行健保抹片，如未滿足以上條件，當日請加掛婦產科。因健檢中心與健保癌症篩檢的資訊系統不同，需四癌篩檢請自行至醫療大樓1樓癌症篩檢櫃檯預約安排(03-5580558#1804)
台大生醫(竹北院區)因健檢中心與健保癌症篩檢的資訊系統不同,需自行至 [1F癌篩櫃檯]預約安排(03-6677600分機532401、532402) 。

癌症種類	篩檢對象	篩檢方式	篩檢頻率
大腸癌	50~69歲民眾	糞便潛血免疫法檢查	2年1次
乳癌	45~69歲女性	乳房X光攝影(須事先預約)	2年1次
乳癌	40~44歲具乳癌家族史且二等親以內血親曾患有乳癌之婦女之高危險群	乳房X光攝影(須事先預約)	2年1次
子宮頸癌	30歲以上婦女(限有性行為者)	子宮頸抹片檢查(須事先預約)	每年1次
口腔癌	30歲以上吸菸或嚼檳榔民眾	口腔黏膜檢查(須事先預約)	2年1次

*受檢日期1:

請提供可受檢之日期給醫院安排，謝謝。

*受檢日期2:

*受檢日期3:

*住址:

健檢報告以信封傳遞

*餐點:

葷食素食
不需餐點

*驗證碼